在分別討論了公共衛(wèi)生和非公共醫(yī)療服務的體制問題之后，從本篇開始，我們討論醫(yī)改最后一個方面的問題。這就是，對低收入人群的醫(yī)療救助和援助，以及覆蓋全社會的醫(yī)療服務的財務保障。最基本的問題是，要怎樣做，才能有效地幫助貧病交加的人群減輕對付疾病痛苦的財務負擔？

首先可以觀察到，凡有人群的地方，不管哪一種文化傳統(tǒng)，對身受疾病痛苦的人，差不多總有人伸以援手，提供幫助。中醫(yī)的故事我們講過的， “義診”傳統(tǒng)從來源遠流長?！秳蜥t(yī)學史》似乎說，此項美德并不為炎黃子孫所獨有。電影和實際經(jīng)歷很一致的畫面是：旅途中醫(yī)護人員見到急性病人挺身而出，卻沒有誰為此講價錢收費的。還有那從古到今規(guī)模越來越大的慈善事業(yè)，醫(yī)療救助一直是長興不衰的節(jié)目。是的，人道主義的行為，常常與疾病和痛苦相關聯(lián)。

對這類行為最好的詮釋，還是孟子說的 “惻隱之心，人皆有之”。后來有人說 “皆有之”不準確， “應有之”才對頭。孟老夫子也許早就料到有此議評，斬釘截鐵地補了一句，“無惻隱之心，非人也”。幾年前看到報道，斯坦福大學研究人員通過測試發(fā)現(xiàn)，人們看到別人受傷時，與他們自身遭受同樣傷害時，腦部出現(xiàn)的反應狀況是一致的。這種對他人痛苦的神經(jīng)心理反應，是不是證實了中國古代先哲的見地不凡呢？

志在理解人類行為的經(jīng)濟學，當然注意到人的行為皆有心理動機。雖然心理學家獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎是近年的事情，但是經(jīng)濟學家對心理變量的重視，卻從很早就開始了。譬如那位定義了契約曲線的高人埃奇沃思（F.Y.Edgeworth），不但寫過 《享樂的計算》 （1879），還發(fā)表過 《數(shù)學心理學》 （1881）哩！
不過當經(jīng)濟學用 “利他主義”術語參加探究人類行為的心理動機時，似乎并沒有讓相關的理解變得更為清晰。究竟什么是 “利他主義 （altru－ism）”呢？有人說是對他人福利的獻身精神，是一種無私的形態(tài)，有助于保證人種和基因的生存?？墒且烧邌枺y道利他行為沒有給行為者帶來愉悅嗎？ “愉悅”多，利他行為就多，這不也是和理性 （自利）邏輯合拍嗎？利他主義追求之 “利”，無非就是幫助他人帶給自己的愉悅而已。同樣，看到別人的痛苦自己也痛苦，慷慨解囊提供幫助，固然幫了別人，但也減少了自己心里的難受。這究竟是 “利他”還是 “利己”，或者是利他又利己，怎樣才區(qū)分得清楚呢？

生活經(jīng)驗教我相信，人世間確有“利他主義”這回事。母愛總是可靠的證明吧。我有個小弟，患有哮喘，發(fā)作的時候，整夜不能平躺。媽媽白天上班，晚上整晚抱他睡覺，有時候一連五天——應該沒有任何愉悅的。是 “養(yǎng)兒防老”嗎？我的弟弟21歲就過世了。自己下鄉(xiāng)北大荒時，有一次在山里高燒幾天，師傅老張頭走幾十里地下山幫我去拿藥——可以說那是基于 “互惠”的計算，不過倘若我這個后生一病不起，他又到哪里獲得回饋？留學時得到像蓋爾·約翰遜教授那樣的好人的幫忙，我到今天也不相信，他會想從我這樣一個來自中國、40歲才開始學英文的 “學生”身上，得到任何 “回報”。

當然，生活里還有種種惡行，包括茅于軾老師直指的那種 “損人不利己”的愚蠢惡行。困難的是，怎樣才能把分明截然不同的行為，熔為同一個人類行為假設？經(jīng)濟學關于 “理性”、 “自利”假說的文獻汗牛充棟，其中，最聰明的也許就是把他人效用寫入行為者自己效用函數(shù)的法門了?？墒牵趺醋x，我還是覺得牽強。

記得1980年代早期，有一次日本經(jīng)濟學家速水佑次郎來北京訪問，年輕學子問到這個問題，速水答，你們的一位圣人說得好，人之初、性本善；還有一位圣人說得也好，人之初、性本惡。我自己是后來讀到科斯說他并不相信人都是理性的那段話后，才認定根本就不需要那類假設。經(jīng)濟學的出發(fā)點是資源相對于人的欲望的稀缺性，至于那欲望究竟是為了利己、為了利人，還是又利己又利他（甚至既不利己也不利他），請心理學告訴我們吧。對我來說，“稀缺”足矣，因為在稀缺的前提下，人們的行為有規(guī)律可尋。

回頭再說“惻隱之心”。前引斯坦福小組的報告說，“這種能夠感受他人、體察他人感受的神經(jīng)學現(xiàn)象，心理學上稱為‘同感’，在人類社會中可能起著舉足輕重的作用。”不過這是心理學的貢獻。經(jīng)濟學也許可以問：在什么條件下，由人的惻隱之心驅動的利他行為，發(fā)生得多一點？在什么條件下，發(fā)生得少一點，甚至完全被抑制??？

答案是“代價”。是的，給定同樣的心理傾向，代價小的善事容易多做，代價大的善事做來就少了。譬如我講過的向災區(qū)捐贈衣物的故事。沒有問題，大家都會從家里帶一些衣被來。自己有得穿，知道別人受凍，能做點什么就做一點——惻隱之心是也。但倘若連續(xù)發(fā)生災荒，可捐衣物的數(shù)量就一定減少，因為代價增加了。我自己感受的“代價”是讀過報道，有些災區(qū)個別干部先把質地好的衣物留給自家享用，其余的才給災民。這就要費心了——什么樣的衣物才是那些干部看不上眼的呢？

是的，代價大了，惻隱之心就小?；蛟S惻隱之心沒有變，但利他行為減少了。這是經(jīng)濟學。不過，“代價”（更正規(guī)的術語是“成本”）并不是那么容易就被發(fā)現(xiàn)的。街上畸形兒童行乞，路人視若無物，匆匆繞道而行。是不是這些人沒有惻隱之心？朋友，有功夫調查一下，不要忙下結論。深圳一位老人家，混入丐幫兩年，寫出的報告令人震撼：一些不法分子通過控制孩子行乞 “致富”，他們拐騙兒童、甚至把孩子弄殘，然后靠騙取路人的同情而大發(fā)橫財。報告中記載的一句“行話”是這樣的，“要想要到錢，手腳不能全”！這位老者最后呼吁，大家千萬不要在街上隨意施舍，因為那樣不知還可能禍害多少孩子。

人皆有惻隱之心，掏一點錢幫助不幸者，本來是不難做到的善舉。問題是怎么識別事情的真?zhèn)文?？如果有人利用別人的惻隱之心發(fā)財，甚至干下傷天害理的勾當，讓行善者中計上當，我相信人的腦電波也一定有強烈的反應。不過，那不是惻隱之心，而應該是憤怒之情。這就是說，識別真正需要救濟的人，把善心用到該用之處，是惻隱之心發(fā)揮作用的一項重要代價。代價大，利他行為一定少，這是規(guī)律。

我相信這也是慈善組織、城市濟貧傳統(tǒng)以及現(xiàn)代社會保障制度的由來。因為專業(yè)化分工可以降低識別救助對象的成本，同時也提高行善的效率。可以有把握地推斷，誰要有本事把賑災物資送到真正需要的災民之手，救災捐贈物資的數(shù)量就一定增加。反過來，慈善組織的丑聞，向來是壓制行善傾向最無情的殺手。我相信，人皆有惻隱之心是恒古真理，各個文明在這一點上沒有多大差別。但是任何一個社會的實際的行善動員規(guī)模，卻受到代價的制約而各個不同。這是經(jīng)濟學研究利他行為和慈善活動的入口處。

有趣的發(fā)現(xiàn)是，傳統(tǒng)鄉(xiāng)土小社會與工業(yè)革命以來的大社會，發(fā)揮惻隱之心的條件截然不同。小社會行善的能力小，但人們生于斯、長于斯，互相知根知底，歪曲利用他人善心的余地也小?，F(xiàn)代大社會由費孝通先生所謂的 “陌生人”組成，行善資源總量大，但識別、執(zhí)行的成本也高。我們討論的中國醫(yī)改，恰恰發(fā)生在從傳統(tǒng)小社會向現(xiàn)代大社會轉型之中，非仔細研究善舉的約束條件不可。否則，事與愿違事小，南轅北轍事大。