醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是全球性的議題，醫(yī)院改革就是其重要的一環(huán)。在許多國家，醫(yī)院處在醫(yī)療服務(wù)遞送體系的中心，世界上幾乎所有的國家和地區(qū)都有公立醫(yī)院，但卻都不同程度地為服務(wù)效率低下和質(zhì)量低劣的問題所困擾，因此，醫(yī)院改革的重心就在于公立醫(yī)院，而大趨勢就是引入競爭、市場機(jī)制和基于市場的新型監(jiān)管體制。具體而言，公立醫(yī)院的改革有三大模式，即自主化、公司化和民營化。

自主化選擇
　　自主化模式的核心是把醫(yī)院日常管理的責(zé)任從政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者，以克服舊式行政固有的低效率和墨守成規(guī)的弊端。
　　自主化模式本身也有多種選擇，一種是所謂的“績效預(yù)算法”，在不改變整個(gè)組織架構(gòu)的前提下，政府根據(jù)事先確定的各種杠桿衡量公立醫(yī)院的績效，然后根據(jù)績效對公立醫(yī)院進(jìn)行撥款。另外一種是創(chuàng)建“內(nèi)部市場”，在不改變公有制的前提下，打破醫(yī)療服務(wù)提供者等級(jí)化官僚體系式的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競爭。內(nèi)部市場目前已成為“新公共管理運(yùn)動(dòng)”的典范。

公司化不是推卸責(zé)任
　　公司化改革是公立醫(yī)院變革的第二種模式。一般而言，公司化常常是資產(chǎn)脫售或民營化過程的一個(gè)過渡階段，但對于那些不適合實(shí)行民營化的機(jī)構(gòu)來說，這也是一種可取的制度安排，可以增加組織運(yùn)營的靈活性，但保持一定程度的政治問責(zé)與控制。
　　在法人化模式下，醫(yī)院以獨(dú)立的法人形式存在，但是政府作為其大股東在醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要作用。一般而言，政府通過醫(yī)院的董事會(huì)，制訂醫(yī)院的財(cái)務(wù)計(jì)劃，從而確定衡量或監(jiān)測其績效的一些重要指標(biāo)，包括資產(chǎn)回報(bào)率、分紅和再投資政策。
　　公司化的具體方式有兩種，第一種是所謂的“法定型公司化”，即通過立法手段讓原有的公共組織轉(zhuǎn)變成為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體。第二種是所謂的“契約型公司化”，即原來的公共組織依照公司法重新注冊成為一家公司，而其股東之間的契約關(guān)系通過注冊文件得到法律上的確認(rèn)。
　　值得注意的是，在公立醫(yī)院公司化的改革過程中，即使作為大股東，政府也必須以恰當(dāng)?shù)姆绞酱偈贯t(yī)院承擔(dān)社會(huì)職能，而不是簡單地讓醫(yī)院為窮人提供低價(jià)或免費(fèi)服務(wù)，從而讓管理層找到借口為糟糕的績效搪塞責(zé)任。

不應(yīng)恐懼民營化
　　公立醫(yī)院改革的最后一種方式就是民營化。對于民營化及其后果，普遍存在各種誤解。人們普遍認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的民營化是醫(yī)療費(fèi)用高漲的罪魁禍?zhǔn)住Ｔ诂F(xiàn)實(shí)中，因許多民營化的操作異常粗糙，從而造成了嚴(yán)重的后果，強(qiáng)化了人們對民營化的偏見。在中國，無論是新建還是從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型過來的民營醫(yī)院，大多有追逐短期效益的行為，為本來就失控的醫(yī)藥費(fèi)用上漲推波助瀾。

　　許多人把民營化簡單地理解為“政府退出”，即簡單地把產(chǎn)品生產(chǎn)者或者服務(wù)的提供者推向市場，亦即“一賣了之”。這樣一來，供方和需方，亦即醫(yī)院和病人，都被推入到一個(gè)社會(huì)達(dá)爾文主義的境地：適者生存。讓貧窮者在醫(yī)療服務(wù)市場上自生自滅，無論如何不符合任何文明社會(huì)的基本倫理原則。這種簡單理解，在公眾中造就了一種恐懼民營化的心理。
　　實(shí)際上，民營化有多種形式，絕非一賣了之這么簡單。正如Savas(2000)所指出，出售國有資產(chǎn)，即非國有化運(yùn)動(dòng)，僅僅是民營化的一種特殊的、比較激進(jìn)的形式，而合同外包、特需經(jīng)營、現(xiàn)金券發(fā)放等，都是民營化的可行措施。換言之，民營化并不一味地要求放棄國有，只是主張政府從生產(chǎn)經(jīng)營或者服務(wù)遞送的環(huán)節(jié)有選擇性地退出而已。
　　總而言之，在實(shí)施轉(zhuǎn)變策略（也就是公立醫(yī)院向民營醫(yī)院的轉(zhuǎn)型）的過程中，政府必須在兩件事情上作出明確安排：一是設(shè)立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確何種民間組織（營利性還是非營利性、國有還是國際）有資格參與民營化；二是剝離非出售性服務(wù)，將公立組織依然保留下來的服務(wù)嚴(yán)格同民營化的服務(wù)分開。
　　改革模式是多元的，但不論采納何種模式，最為重要的是實(shí)質(zhì)性地改變醫(yī)院與政府的關(guān)系。（摘自《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，原文有較大刪節(jié)，作者為北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策研究所教授、博士生導(dǎo)師，本報(bào)記者吳現(xiàn)廣整理）

顧昕 來源:第一財(cái)經(jīng)日報(bào)